協会正会員入会フォーム

会社・治療院名・屋号名
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メールアドレス*	※メールアドレスのお間違いが増えております。ご注意下さい。
電話番号*
修了科目（複数選択可）*	ケア科はり科マッサージ科柔整科
登録所在地（協会HPに掲載します）*
往診の有無*	ありなし
訪問可能な地域名（往診ありの場合）
ホームページのURL（ある場合）
ご入会希望月*	※注意：月会費の起算日は、入会月の月初となり、日割り等は行いません。養成講座の修了後1ヶ月以内のご入会の場合、入会金は免除となります。その際の入会月は翌月の記載で構いません。（例：免除期間が9月末までで、9月中に入会手続きをする場合、10月からの入会でも免除）
私は「会員規約」の内容を確認し、同意した上で、会員への入会を希望します。